心脏的秘密：关于心脏你不知道的事情

　　1.换瓣术后服用华法林能否拔牙？

　　答案是可以在不停用华法林的情况下拔牙！

　　许多患者在换瓣术后会遇到能否拔牙的问题，口腔科的医生往往建议停用华法林避免出血，而心外科的医生常常担心停药会出现人工瓣血栓栓塞的情况，患者经常无所适从，应该听谁的呢？

　　让我们抛开医生的个人经验，听一听2014美国AHA/ACC瓣膜病管理指南怎么说的。推荐级别：I级(最高)：人工机械瓣术后患者接受出血容易控制的小手术(拔牙或白内障)时，建议继续原华法林抗凝方案。 (证据级别: C)。

　　理由：当实施不易出血或不易导致严重后果的操作(皮肤手术、洗牙、龋齿的简单治疗、白内障、青光眼)时，因出血较少或易于压迫止血，无需调整抗凝方案。

　　实例：来自沙特国王大学的Abdullah学者及其研究团队对此问题进行研究，结果发表在8月19日的Clin Cosmet Investig Dent上。

　　研究人员排除INR≥4、具有肝脏疾病或凝血障碍功能的对象后，研究共纳入35名长期服用华法林患者，男女比1:1.19，年龄在38至57岁之间。每个患者都拔除一颗简单的正常牙，术后除纱球压迫30分钟外不采取其他局部或全身止血措施。研究人员使用CoaguChek凝血监测仪检查拔牙当天的国际标准化比值(简称INR，用来检测血液凝固时间及其与平均值的比较)。

　　出血程度分级：轻度表示拔牙创有轻微渗血，中度表示出血持续到第二天，需要回医院进行局部的止血措施；任何住院治疗的出血情况则认为是重度。

　　研究结果发现，拔牙后88.6%的患者只有轻微的出血，并且不需要进行治疗干预。11.4%的患者出现中度出血，第二天回医院进行了相应的止血措施，无重度出血患者。所有患者的INR在2到3.5之间，其中77.2%的患者在拔牙后INR在2到2.5之间。中度出血的4名患者，他们的INR都在3.5以下。该研究表明，口服华法林患者在INR≤3.5的情况下可进行简单拔牙，并且术后无高风险的出血状况，但同时也强调口服华法林患者在拔牙后必须密切关注和监测其凝血状况。此项研究为术前不停服华法林拔牙提供理论依据，减少停服产生血管栓塞的风险和及时有效地处理患牙。

　　2.先天性心脏病是否会遗传？

　　先天性心脏病从儿童到成年过渡中的管理-美国心脏协会科学建议解读-遗传咨询

　　先心病的发生常由多因素决定，仅约10%一15%的先心病患者存在潜在的遗传基础。但有遗传基础的患者其后代的发病率可能高达50%，故建议要求：(1)所有患者应了解3代内的相关家族史，包括先心病、其他畸形、流产及发育迟缓的发生情况(I，C)。(2)如果存在上述情况，必要时进行细胞遗传及分子测定以进行遗传评估(I，c)。(3)怀孕的先心病患者应进行先心病再发危险及生育风险咨询、胎儿出生前筛查、诊断(I，c)。(4)在进行以上处理时，应考虑到青少年患者的情感成熟度及上述咨询可能带来的潜在影响(I，C)。

　　先天性心脏病会遗传吗？

　　全网发布：2013-11-26 14:07发表者：刘兴荣64502人已访问

　　经常有患友在好大夫网站上问我先天性心脏病会不会遗传，有的是夫妻中有一方有先天性心脏病，还有的是夫妻双方均健康但已经有过一个孩子得了先天性心脏病，但还想再生一个小孩，担心第二个孩子会不会有得先天性心脏病的可能。有鉴于这个问题比较具有普遍性，我特地把有关内容归集成文章供大家参考。

　　先天性心脏病的发病机制比较复杂，至今没有肯定的答案，只能说是遗传和环境多方因素复杂的相互作用的结果。但已知的危险因素包括：怀孕早期的病毒感染，海拔高度，孕期营养缺乏，羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先兆流产，糖尿病、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等。另外根据统计，高海拔地区比如青海、西藏等先天性心脏病的发病率高于平原地区数倍，具体原因尚未查明。至于遗传方面，先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势，可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。但目前遗传学研究认为，多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成，也就是说父母亲有先天性心脏病，并不能直接导致子女得病。

　　在先天性心脏病患者中，能查到病因的是极少数，目前能做的事就是加强对孕妇的保健。包括：孕期特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等风疹病毒性疾病、多吃蔬菜、补充维生素、适龄怀孕、不随便用药、定期产前检查、进行孕妇糖耐量筛查等。

　　3.先天性心脏病能运动吗？

　　先天性心脏病从儿童到成年过渡中的管理-美国心脏协会科学建议解读-运动处方及康复治疗

　　运动是提升生活质量和保持身体健康的重要手段。尽管缺乏大规模、多中心研究，但一些小样本研究结果已表明，适当强度的运动对先心病患者是安全的。许多先心病患儿由于父母、学校及个人对于疾病的担忧而不愿进行运动，直至成年仍然如此。这种静止的生活方式最终可能会导致肥胖、冠心病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常及骨质疏松的发生。因此，建议强调：(1)运动对全面的健康及预防肥胖是有益的，至少某些常规运动对大多数先心病患者是有益的(I，c)。(2)在为先心病患者做出运动处方前。应进行客观的体能测试以了解其基线水平，并且当患者出现新的症状时，应重新进行评估(I，C)。(3)心脏病专家应尽早与患者及父母讨论运动锻炼的问题并鼓励患者尽早养成运动的习惯，并根据其临床表现及重复测试结果随时进行调整(I，C)。(4)运动处方应包含运动的种类、目标、心率范围、时间、频率及进阶的引导，同时还应包括应避免的运动。具体的运动处方应遵循先前出版的指南及共识(I，c)。(5)对于活动受限、运动后出现负性血流动力学改变及近期外科术后患者，医学康复计划是有益的(Ⅱb，C)。

　　(转自医脉通指南频道-中华健康管理学杂志2012年6月第6卷第3期-宋治远姚青)

　　附：2013年美国心脏学会关于先天性心脏病患者体力活动科学声明-活动相关的临床考虑因素：对于先天性心脏病患者，尽管体力活动发生猝死的危险性较低，每种疾病如心室功能不全、主动脉扩张、晕厥、缺氧、抗凝治疗和装置植入等，其最佳活动类型和强度不同。具体的运动推荐如下：(1)心室功能不全：提倡参加多种娱乐运动和体力活动，如散步、保龄球、板球、冰球、高尔夫等，限制竞技运动。(2)主动脉扩张而无系统性结缔组织病：应考虑合并主动脉夹层风险，建议限制活动强度，中等强度为宜，无需限制活动类型。(3)晕厥：无论发病是否与劳累相关，均应强调活动过程不导致危及自身安全，推荐散步、棒球、乒乓球、跳舞、太极、瑜伽、保龄球等。(4)缺氧：允许患者自行控制活动强度，鼓励其在允许的体力范围内积极活动。(5)抗凝治疗：避免身体碰撞性运动，如橄榄球、武术、拳击、曲棍球等。(6)装置植入：鼓励其参加体力活动，并考虑要保护植入装置及其导线，避免直击胸部的运动，如橄榄球、拳击、曲棍球等。

　　4.服用华法林的患者需要急诊手术怎么办？

　　很多患者需要置换心脏瓣膜，置换机械瓣的患者需要长期服用华法林抗凝。这部分患者也可能因为外伤、脑出血、急腹症等情况需要急诊手术，而手术中可能面临凝血因子缺乏的困难局面。华法林的半衰期较长，停止华法林后48-72小时，新生的凝血因子才能使患者凝血功能恢复。如果病情急迫必须急诊手术怎么办？

　　让我们看看2014年美国ACC/AHA瓣膜病管理指南的推荐：推荐级别：Class IIa：人工瓣患者需要急诊手术时可以给予新鲜冰冻血浆或人凝血酶原复合物恢复凝血功能。在接受急诊手术者，给予新鲜冰冻血浆或人凝血酶原复合物可以补充凝血因子，使凝血功能得以恢复。因为新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物的半衰期短于华法林的半衰期，可以给予小剂量的口服维生素K (1 mg to 2 mg) 。不建议给予大剂量的维生素K，因为这影响的术后的抗凝达标。

　　附：因宗教信仰拒绝接受血制品者怎么办？

　　在抢救危及生命的出血时，如果病人由于信仰而拒绝接受血制品，那么在纠正华法林方法中唯一的选择是什么？

　　由重组DNA产生的合成活性VII因子(rFVIIa

　　5.机械瓣置换患者怀孕期间的抗凝方案

　　必须指出：目前还没有机械瓣置换患者怀孕期间完美的抗凝方案，华法林和肝素各有利弊。

　　2014美国ACC/AHA瓣膜病管理指南推荐：Class I：人工机械瓣患者怀孕中晚期应该使用华法林抗凝并达到目标值。 (Level of Evidence: B)

　　华法林是最有效的抗凝药物。尽管华法林在孕早期有致畸胎作用，在中晚期则基本无此影响。

　　普通肝素抗凝增加孕妇死亡的风险。怀孕全程应用华法林的血栓栓塞的风险<4%< span="">，而全程应用普通肝素的风险是33%。

　　无监测的低分子肝素抗凝有致命性人工瓣栓塞的报道，如果监测抗-Xa水平，低分子肝素抗凝的栓塞并发症低于普通肝素。但即使监测抗-Xa水平，全程应用低分子肝素也有人工瓣栓塞的报道。

　　华法林对于孕妇更安全，但对胎儿有影响。肝素对胎儿安全，但因抗凝作用较弱而对孕妇有影响。

　　Class IIa：如果人工机械瓣孕妇达到抗凝目标值每日所需的华法林≤5mg，在充分与孕妇权衡利弊后，可以继续使用华法林抗凝。

　　华法林的致畸胎作用是剂量依赖性的，每日剂量小于5mg时，致畸胎风险较低(<3%) 。所以在充分与孕妇协商后，可以继续华法林抗凝，更好的保护孕妇

　　Class IIa：如果人工机械瓣孕妇每日所需华法林>5mg，那么在监测抗Xa水平达标( 0.8 U/mL 到 1.2U/mL, 用药后4-6小时)的情况下，每日2次给予合适剂量的低分子肝素，是合理的。

　　如果华法林每日>5mg，致畸胎风险>8%。肝素不通过胎盘，可以替代抗凝。低分子肝素的剂量要根据抗Xa水平调整，因为怀孕期间低分子肝素所需剂量可能增加50%。应用低分子肝素尚存在一些有争议的问题：包括最佳的抗Xa水平，监测时间(峰浓度或谷浓度)，每日2次还是3次。

　　6.心脏病患者接受口腔治疗时需不需要抗生素？

　　我国大力开展抗生素整治，严禁无指征预防应用抗生素。但过犹不及，某些心脏病患者在接受口腔治疗时有明确的预防应用抗生素的指征，以避免感染性心内膜炎的发生。

　　2014年美国AHA/ACC瓣膜病管理指南指出：推荐级别：Class IIa：当口腔科操作涉及牙龈、牙根或破坏口腔粘膜时，在下列高危人群中给予预防感染性心内膜炎的治疗是合理的。 (Level of Evidence: B):

　　人工心脏瓣膜置换者;

　　曾发生过感染性心内膜炎者;

　　存在瓣膜返流的心脏移植者；

　　未矫治的紫绀型先心病患者；

　　存在姑息分流或人工管道的先心病患者；

　　6个月内应用人工材料修补或封堵的先心病患者；

　　先心病矫治术后在人工材料处或附近存在残余分流者。

　　7.新型抗凝药代替华法林能否用于机械瓣抗凝？

　　目前有两类口服抗凝药：维生素K拮抗剂(华法林)和非维生素K拮抗剂(新型口服抗凝药NOACs)。过去十年，新型口服抗凝药在房颤卒中预防领域的引入十分成功，它们包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

　　华法林作用确切，但药物代谢个体差异大，需要定期抽血检测凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)，而新型抗凝药不需要抽血检查，服用方便，在预防房颤卒中时可代替华法林。那么对于置换机械瓣的患者，能否使用新型抗凝药代替华法林呢？

　　2014美国AHA/ACC瓣膜病管理指南给出答案：目前不能！

　　推荐级别：Class III(有害)：新型抗凝药不能用于人工机械瓣置换术后抗凝。

　　根据RE-ALIGN (Randomized, Phase II Study to Evaluate the Safety and Pharmacokinetics of Oral Dabigatran Etexilate in Patients after Heart Valve Replacement)试验：本试验基于伦理学提前终止，因为达比加群组血栓发生率明显高于华法林组，9人(5%)发生了缺血和栓塞事件，华法林组未发生此类事件。15人(9%)达到复合终点(卒中、TIA，系统栓塞、心梗、死亡)而华法林组为4人(5%)。更重要的是：出血事件并未减少，达比加群组7人(4%)，华法林组2人(2%)。

　　8.冠脉搭桥手术后心电图显示“心肌缺血”正常吗？

　　经常有患者不明白冠脉搭桥手术后为什么心电图仍然显示“心肌缺血”？是不是手术没做好？其实心电图显示所谓的“心肌缺血”，在很多情况下是根据ST段改变做出的诊断，并不代表真正的心肌缺血。ST段改变可见于多种疾病，很多患者在接受冠脉搭桥手术之前可能已经因为长期的冠脉病变而出现了缺血性心肌病。当ST-T抬高或压低基本恒定不变时，它反映的是心肌事件而非缺血事件，冠脉搭桥术后持续ST-T改变的本质和急性冠脉综合征心肌缺血的动态改变不同。打个比喻，即使此时给患者换上一套完全正常的冠脉系统，因心肌曾经的慢性缺血、坏死或纤维化而表现出的心电图持续ST-T改变也很难逆转。(部分内容引自丁香园医学论坛：四叶虫：探秘心电图系列19—ST段的简单研判流程，致谢！)

　　9.冠状动脉搭桥术后怎么服药？

　　2015年2月，美国心脏协会(AHA)发布了关于冠状动脉搭桥术后的二级预防的科学声明。

　　推荐意见：

　　1、抗血小板治疗

　　(1)冠状动脉旁路移植(CABG)术前和术后6小时内应服用阿司匹林81-325 mg/d；其后应继续服用阿司匹林(无明确期限)，以减少移植物堵塞和不良心脏事件。(I，A)

　　(2)非体外循环CABG术后，应联合使用阿司匹林(81-162 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)双联抗血小板治疗1年。(I，A)

　　(3)对于阿司匹林不耐受或过敏的CABG术后患者，氯吡格雷(75 mg/d)是一个合理的选择。继续无限期使用氯吡格雷是合理的。(IIa，C)

　　(4)对于急性冠脉综合征(ACS)患者，虽然尚缺乏有关CABG的人群前瞻性临床试验数据，但CABG术后给予阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛(优于氯吡格雷)是合理的。(IIa，B)

　　(5)CABG术后行单药抗血小板治疗，更高剂量的阿司匹林(325 mg/d，而非81 mg/d)是合理的；目的是为了防止阿司匹林抵抗，但患者获益尚不十分明确。(IIa，A)

　　(6)对于近期无ACS的患者，体外循环CABG术后可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗1年。(IIb，A)

　　2、抗栓治疗

　　(1)CABG术后移植物通畅的情况下，不应常规使用华法林，除非患者有其他长期抗栓治疗的适应证(如房颤、静脉血栓栓塞或机械人工瓣膜)。(III，A)

　　(2)在获取更多的安全数据之前，CABG术后患者不应早期常规应用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等替代华法林的抗栓药物。(III，C)

　　3、血脂管理

　　(1)若无禁忌症，所有CABG患者术前和术后早期(重新启动)均应接受他汀类药物治疗。(I，A)

　　(2)所有年龄＜75岁的CABG术后患者均应服用高强度他汀(阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg)。(I，A)

　　(3)对于不能耐受高强度他汀或药物相互作用风险较大的CABG术后患者，应使用中等强度的他汀。(I，A)

　　(4)除非患者有不良反应，否则不建议术前或术后停用他汀。(III，B)

　　4、β受体阻滞剂治疗

　　(1)若无禁忌症(例如，心动过缓、严重的气道反应性疾病)，所有CABG患者均应在围术期使用β受体阻滞剂以预防术后房颤，理想情况是术前开始服用。(I，A)

　　(2)若无禁忌症，有心梗病史的CABG患者均应服用β受体阻滞剂。(I，A)

　　(3)若无禁忌症，有左心室功能不全的CABG患者均应服用β受体阻滞剂(比索洛尔，琥珀酸美托洛尔缓释片，或卡维地洛)。(I，B)

　　(4)可考虑CABG术后给予长期β受体阻滞剂治疗高血压(无心梗史或左心室功能不全)，但其他降压药物可能更有效、耐受性更好。(IIb，B)

　　5、高血压管理

　　(1)若无禁忌症，CABG术后应尽快给予β受体阻滞剂，以减少术后房颤风险并促进术后早期控制血压。(I，A)

　　(2)近期有心梗、左心室功能不全、糖尿病和慢性肾脏病的患者，CABG术后应给予ACEI。在决定药物启动时机和剂量时应充分考虑肾功能。(I，B)

　　(3)在使用降压药物时，将CABG术后患者的血压控制在＜140/85mmHg是合理的；但该组患者的理想血压目标缺乏正式评估。(IIa，B)

　　(4)若给予β受体阻滞剂和ACEI之后，CABG术后患者的血压仍不达标，加用CCB或利尿剂是合理的。(IIa，B)

　　(5)若无心梗史或左心室功能不全，可考虑给予β受体阻滞剂以外的降压药物进行CABG术后的长期血压管理。(IIb，B)

　　(6)对于及其没有心梗、左心室功能不全、糖尿病或慢性肾脏病的患者，不推荐CABG术后早期常规给予ACEI。因为其伤害可能大于获益，且血压反应不可预测。(III，B)

　　6、既往心梗和左心室功能不全

　　(1)若无禁忌症，β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛和酒石酸美托洛尔缓释片)可推荐用于射血分数降低(＜40%)的CABG术后患者，特别是伴心衰或有心梗病史的患者。(I，A)

　　(2)若无禁忌症，ACEI或ARB(若患者对ACEI不耐受)可推荐用于所有左心室功能不全(EF＜40%)或有心梗病史的CABG术后患者。(I，B)

　　(3)若无禁忌症，左心室功能不全(EF＜35%)且NYHA II～IV级的CABG术后患者在β受体阻滞剂和ACEI的基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的。(IIa，B)

　　(4)对于左心室功能不全(EF＜35%)的患者，在术后给予3个月的目标导向的药物治疗且确定存在左心室功能不全之前，不推荐给予ICD治疗以预防心脏性猝死。(III，A)

　　7、糖尿病

　　对于多数CABG术后患者，为了降低糖尿病微血管并发症和大血管并发症(心血管疾病)，努力实现糖化血红蛋白7%的目标是合理的。(IIa，B)

　　8、戒烟

　　(1)戒烟至关重要，应在住院期间(CABG术前和术后)为所有吸烟患者提供咨询，帮助患者改善短期和长期临床预后。(I，A)

　　(2)患者出院后，在戒烟咨询服务基础上给予尼古丁替代治疗、安非他酮和伐尼克兰是合理的。(IIa，B)

　　(3)在住院期间，可考虑在戒烟咨询服务基础上给予尼古丁替代治疗、安非他酮和伐尼克兰，但应根据个体化基础仔细考虑。(IIb，B)

　　9、心脏康复

　　所有CAGB术后患者均建议实施心脏康复，理想情况下应在术后住院早期进行。(I，A)

　　10、心血管疾病的自我管理(精神健康和认知功能减退)

　　(1)对于CABG术后患者，初级保健医生和心理健康专家联手筛查抑郁症是合理的。(IIa，B)

　　(2)对于CABG术后合并临床抑郁症的患者，可考虑给予认知行为治疗或联合治疗以缓解抑郁。(IIa，B)

　　11、肥胖和代谢综合征

　　(1)即使体重指数在正常范围内，通过测量腰围、臀围并计算腰臀比来评估患者的向心性体脂分布是合理的。(IIa，C)

　　(2)对于BMI＞35 kg/m2的患者，若已经尝试生活方式干预但仍无有意义的体重下降，可考虑减重手术。(IIb，C)

　　12、营养(维生素补充)

　　(1)接受CABG的患者若缺乏某种特定的维生素可考虑补充维生素，但效果并不十分确定。(IIb，C)

　　(2)可考虑补充ω-3脂肪酸和抗氧化维生素来预防CABG术后的房颤，但在常规推荐抗氧化维生素之前还需要额外的临床研究。(IIb，A)

　　13、疫苗接种

　　除非有禁忌症，所有CABG患者均应每年接受流感疫苗接种。(I，B)

　　抗血小板治疗

　　新版指南指出，对于绝大部分接受CABG治疗的患者，术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。

　　指南对几个新型抗血小板药物的应用有详细阐述，对于接受择期CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如依昔巴肽和替罗非班)至少停用2~4小时，阿昔单抗至少停用12小时。对于接受急诊CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。

　　降脂治疗

　　对于冠心病患者，通过药物和改变生活方式对其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。如无禁忌，所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降低至<100 mg/dl。

　　血糖控制

　　CABG术后高血糖发生率较高，尤其是在on-pump CABG术后，无论患者是否合并糖尿病，高血糖都将使围手术期病死率和患病率升高。新版指南推荐，CABG术后患者早期持续静脉应用胰岛素，将血糖降低至<180 mg/dl，将有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。

　　β受体阻滞剂

　　虽然在证据上存有争议，新版指南仍推荐所有CABG患者至少术前24小时起始并在术后尽早恢复β受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤动的发生率，如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。

　　10.冠脉搭桥还是支架？ (转载)

　　2011年11月7日，美国心脏学会基金会(ACCF)，美国心脏学会(AHA)临床指南特别工作组推出了2011新版冠状动脉旁路移植术(CABG)指南，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授对新版CABG指南进行了解读——“PCI+CABG=心脏团队”，看CABG新指南作何改变？

　　新版指南由制订PCI和CABG两部指南的工作委员会首次合作发布，推荐使用“心脏团队”的概念对冠心病患者的治疗决策进行思考，尤其是对左主干或多支血管病变的治疗决策给出一致意见。多年来质疑什么是“real world”的外科医生们，应该能从这份指南中寻找到方向，对其学习和工作具有极其宝贵的借鉴意义。

　　指南将多学科决策(心脏团队)和标准化评分系统(STS评分和SYNTAX评分)放在了极其重要的地位，结合最新研究结果，虽然面对PCI技术不断更新的挑战， CABG仍在复杂左主干或3支血管病变的治疗中占据主导地位。

　　血运重建，内外科给出一致推荐意见

　　对于左主干严重狭窄(直径狭窄≥50%)或3支大的冠脉严重狭窄(直径狭窄≥70%)的患者，血运重建的主要目的在于延长患者的生存和改善其症状。其中，延长生存的策略选择主要取决于冠脉的解剖特征及左室功能;而改善症状的策略选择主要基于患者接受药物治疗后是否仍有心肌缺血的症状。

　　多年来，就“PCI和CABG孰优孰劣”的话题，学术界争议不断，新版指南基于新近发表的SYNTAX研究结果，对此进行了详细阐述，在合并严重左主干或多支病变的高危患者中(如SYNTAX评分高)，与PCI相比，CABG在改善患者生存率方面具有明确优势，并可减少再次血运重建率。

　　另外，新版指南也对同时适于PCI和CABG治疗的临床低危血管病变患者，提出了明确的指导意见。