罕见妇科急症——瘢痕妊娠

　　我国是剖宫产大国，尤其随着二胎政策的放开，国内生育出现热潮，大量瘢痕子宫面临着再次妊娠的相关问题，其中最大的风险就是瘢痕处妊娠。许多医生对此认识不足，缺乏诊治经验，造成误诊误治，引起子宫穿孔、破裂、大出血，最终导致子宫切除，患者失去生育能力，并引起患者一系列的心理生理问题。为此，今天我们邀请到了烟台海港医院妇产科的郭建红医生来为女性们详细讲解一什么是瘢痕妊娠？瘢痕妊娠的现状？瘢痕妊娠的症状和危害有哪些？那如何检查和诊断瘢痕妊娠？女性应如何治疗和预防等。

　　记者：“瘢痕妊娠”对女性而言比较陌生，它是什么妇科病，发病率是什么情况？

　　郭建红：瘢痕妊娠是剖宫产手术的远期并发症，近年来随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠的发生率明显有上升趋势，为0.045-0.05%，占既往有剖宫产患者异位妊娠的6.1%，也慢慢被许多女性熟知了。所谓的瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,简称CSP)是指有过剖宫产的女性，在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫的原疤痕处，它是产科一种罕见且特殊类型的异位妊娠，一旦发生即可导致严重并发症：如子宫大出血，破裂，最终切除子宫，导致患者失去生育能力甚至是生命。所以，它是严重威胁女性生命健康的医源性疾病。

　　记者：在现代社会，对于医学临床而言，瘢痕妊娠存在的现况能给我们简单讲讲吗？

　　郭建红：好的。临床上剖宫产术是为了解决产程当中的难产以及母婴并发症，挽救母儿生命的一种手术方式，但是随着围产医学的迅猛发展，麻醉剂手术安全性的提高，以及孕妇个人意愿的因素影响，剖宫产率逐年升高，同时二胎政策开放，再次引发生育大潮，大量瘢痕子宫将面临再次妊娠的相关问题，其中最大的风险就是瘢痕妊娠，如果我们医生对此认识不够充分，缺乏诊治经验，盲目在孕早期行人工流产、孕中期引产、就有可能引发起子宫穿孔，出血，最终导致子宫切除，患者失去生育能力，并引发一系列的心理生理问题。

　　记者：如此凶险？如此罕见？那引起女性发生瘢痕妊娠的病因是什么？

　　郭建红：瘢痕妊娠的病因尚不明确，可能与下列因素有关。

　　1、瘢痕愈合不良尤其是剖宫产时切口缝合不当，导致组织修复不全，瘢痕组织形成宽大的组织缺损；

　　2、受精卵在瘢痕处着床在发育过程中，滋养细胞逐渐侵入甚至穿透子宫肌层；

　　3、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良受精卵着床后血供不足，为摄取营养，部分延伸到子宫下段瘢痕处，甚至宫颈管部位。

　　记者：女性朋友们发生瘢痕妊娠时，有什么症状呢？

　　郭建红：瘢痕妊娠的症状与宫内妊娠症状相同，大多数会有早孕反应，最主要的是阴道流血，表现为停经后阴道出血淋漓不断；人工流产术中或术后不可解释的大出血；药物流产后出血；患者无腹痛或者轻微腹痛，大多数无特殊体征。

　　记者：那孕囊种植在瘢痕处，这样的孩子可以怀到足月吗？或者可不可以要这个孩子呢？

　　郭建红：一旦确诊是瘢痕妊娠，肯定是不能继续怀孕的，瘢痕妊娠的生长方式，临床上分为两种：1.内生型，是指胚囊种植在前次剖宫产的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长；2.外生型，是指胚囊完全种植在瘢痕缺损处，并不断的向肌层生长，朝向膀胱以及腹腔方向生长。两者的妊娠结局不大一样，前者一般和正常怀孕一样，早期没有明显症状，但到中晚期可能发生胎盘植入以及严重出血等并发症，而后者在孕早期就可能发生出血或子宫破裂。

　　记者：那么正常的妊娠是怎样的呢？孕囊该在怎样的位置呢？

　　郭建红：所谓正常的妊娠，它是一个动态的生理过程，我们把它连贯起来想象一下，首先精子通过阴道，达到子宫腔，然后在输卵管壶腹部(最宽处)等待卵子，而卵子由女性的卵巢排出，由输卵管伞端(像手一样)将卵子抓住并输送到输卵管的壶腹部与等待的精子汇合，此时卵子受精形成胚胎后，输卵管将她们一起运送到子宫腔，找到一个营养最丰富的区域着床并发育，此时一个基本的妊娠过程就完成了，其中任何一个环节出现差错将影响怀孕的过程。而瘢痕妊娠就是胚胎着床时找错了地方。

　　记者：如果发生了瘢痕妊娠会有什么不良的后果呢？

　　郭建红：我上面也讲过，瘢痕妊娠的生长方式分为两种，无论是内生型还是外生型，随着妊娠病灶的发展，最终可能导致严重的并发症，如难以控制的大出血；子宫破裂、甚至子宫切除；严重威胁女性的生命健康。因此，女性朋友们一定要重视剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗，避免和减少因剖宫产再次妊娠导致的严重后果。

　　记者：说到诊断，那是否瘢痕妊娠也有特殊的诊断方式呢？

　　郭建红：当发生了瘢痕妊娠及时诊断是非常重要的，诊断：主要包括：了解患者是否有剖宫产史，是否有停经史，根据症状、体征，结合实验室血、尿HCG及影像学超声、必要时MRI检查，来进行综合的判断。瘢痕妊娠早期和正常妊娠相似，没有特殊表现，所以特别要提醒广大女性，前次有过剖宫产史，孕早期一定要做产检，尤其是B超检查，基本可以诊断。也就是说，要想避免瘢痕妊娠严重并发症的发生，关键因素就在于孕早期检查。早期诊断，赢得了治疗方式上的选择。

　　记者：您说到处理，那郭医生当发生了这种罕见的病，而且您在上面的介绍里一再说出血呀，切子宫等，一旦确诊瘢痕妊娠？必须切掉子宫吗？子宫可是女性的生育器官，如果切了，那不是等于不能生孩子了？

　　郭建红：所以说，一旦确诊瘢痕妊娠，在没有出现严重并发症之前，它的治疗原则是：尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目人流。目的是终止妊娠，清除病灶，保留生育功能。临床上，根据病人的不同情况，是内生型还是外生型，不同的患者选择不同的治疗方案，做到个性化治疗。

　　强调切勿盲目刮宫，是由于瘢痕妊娠的病理特点，主要是因为妊娠囊种植于瘢痕，而并非种植于宫腔，传统的刮宫或者负压吸引术往往不能清除妊娠囊的组织，而且由于瘢痕部位的薄弱和缺陷，容易导致子宫穿孔，继而引发大量的子宫及腹腔大出血，造成失血性休克，甚至危及患者生命，切除子宫，临床上，80%的患者在清宫时会发生大出血。

　　记者：那对于目前瘢痕妊娠的治疗有没有更安全，高效，并发症少，甚至是没有创伤的手术呢？

　　瘢痕妊娠的治疗主要有以下几种方式：

　　药物治疗仅适用于生命体征平稳，无明显子宫破裂征象的瘢痕妊娠，常用的药物有MTX,全身用药或者局部给药。药物治疗的优势在于创伤小，局部小剂量给药可达到较强的作用，但药物治疗HCG下降缓慢，全身给药副作用相对明显，治疗过程中仍会有出血或子宫破裂的风险。

　　手术治疗

　　▲最基本的手术就是清宫术，为避免严重的并发症，清宫前可以先行药物治疗，或子宫动脉栓塞，在HCG下降，包块血流减弱的情况下，B超引导下再行清宫术，以减少大出血及胚胎残留等并发症的发生。弊端：仍有在清宫过程中突发大出血，中途转开腹手术可能。

　　▲局部病灶清除术手术方式有开腹手术，经阴道手术，宫腔镜手术，腹腔镜手术，宫腹腔镜联合手术。优点彻底，缺点：治疗过程中创伤较大，容易造成术后盆腹腔粘连等并发症。

　　▲全子宫切除术适用于无介入栓塞及射频消融条件，无生育要求，子宫破裂，无法控制的大出血挽救生命的瘢痕妊娠患者。

　　其它治疗也是目前瘢痕妊娠最安全，最有效的治疗方法

　　1、子宫动脉栓塞介入治疗

　　优点：不开腹，安全，高效，并发症少，术后恢复快，不良反应相对少，保留患者生育功能。缺点：需要相关科室密切配合，成本及费用相对较高。

　   2、瘢痕妊娠局部病灶射频消融术

　　优点：安全，高效，出血少、恢复快，几乎无并发症，是一种高效微创治疗技术。射频消融术是利用射频热效应使局部妊娠组织凝固坏死，凋亡及脱落。同时激发机体免疫反应，从而有效抑制异常细胞和起到免疫杀伤作用。

　　举个两个临床案例(保宫)

　　例1.张某，女，35岁，阴道不规则出血2天为主诉就诊。2天前，停经57天，无明显诱因出现阴道不规则出血，量少，色鲜红。至我院门诊检查提示：宫内早孕约4.6X4.0CM ，孕囊位于剖宫产瘢痕处，瘢痕处肌层厚约3MM，血HCG：40000IU/.

　　8年前剖宫产手术史。2年前瘢痕妊娠行子宫动脉栓塞1次，

　　初步诊断：瘢痕妊娠(内生型)

　　行“射频消融孕囊消融术”手术顺利，术后1天，血HCG：800，2周正常。

　　例2.李某，女，28岁，停经40天，阴道咖色分泌物2天，自测尿妊免(+)，当地医院B超检查提示：宫内早孕，可疑胚胎停育，孕囊接近剖宫产瘢痕处。建议上一级医院会诊转至我院，门诊B超检查提示：宫内早孕，孕囊约2.0X1.8CM ，孕囊位于剖宫产瘢痕处，瘢痕处肌层厚约6MM，血HCG：8000IU/.

　　2年前剖宫产手术史。

　　初步诊断：瘢痕妊娠(内生型)

　　行“射频消融孕囊消融术”手术顺利，术后1天，血HCG降至100，术后2周正常。

　　记者：所有的剖宫产的女性都会发生疤痕妊娠吗？

　　郭建红：当然不是，并非所有的剖宫产女性再次怀孕都会发生疤痕妊娠，建议女性在怀孕之前要做好孕前检查，避免有妇科炎症的状态下受孕，怀孕之后务必要做好产科检查，及时发现，排除疤痕妊娠。主要是疤痕妊娠在孕早期与正常怀孕的表现几乎没有什么区别，同样有停经史、早孕反应，子宫体增大、血和尿HCG阳性等症状和体征。孕早期B超很容易诊断，而且经济，方便。

　　记者：女性朋友们应如何预防瘢痕妊娠呢？

　　郭建红：提几点建议：1、准妈妈们，一定要慎重选择第一次分娩方式，不要轻易选择剖宫产；2、不得已选择剖宫产后的女性，一定高效避孕，防止意外怀孕；3、有剖宫产史需要再次妊娠的，一定做好孕前检查及孕早期产检，争取做到早诊断，早干预，早治疗；4、无论您是否发生了瘢痕妊娠，都应该到正规医院终止妊娠。